ODSZKODOWANIE Z TYTUŁU ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO czyli jak skutecznie wykorzystać postanowienia OWU

Na rynku powszechnie oferowany jest szereg produktów ubezpieczeniowych, których elementem jest przejęcie przez ubezpieczyciela odpowiedzialności na wypadek śmierci. Stosowany w tym zakresie mechanizm polega na tym, że w przypadku ziszczenia się wypadku ubezpieczeniowego skutkującego śmiercią osoby ubezpieczonej, ubezpieczyciel zobowiązuje się do wypłaty pewnej sumy pieniężnej, zwykle określanej jako gwarantowana suma świadczenia. Rzecz jednak w tym, że tego rodzaju wypłata, mimo swej nazwy, zazwyczaj nie ma charakteru bezwarunkowego, zaś szczegóły odpowiedzialności ubezpieczyciela określone są w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU). Warunki te są z kolei niejednokrotnie  wykorzystywane przez ubezpieczycieli nie do tego, by spełnić umówione świadczenie, lecz do tego, by określonej w umowie odpowiedzialności uniknąć. Powyższy stan rzeczy doskonale ilustruje sprawa naszego Mocodawcy, który jakiś czas temu zwrócił się o pomoc w uzyskaniu odszkodowania od ubezpieczyciela.

PODSTAWA SPORU

W stanie faktycznym omawianej sprawy Ubezpieczony zawarł umowę ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków, która przewidywała m.in. wypłatę świadczenia w wysokości 100% sumy ubezpieczenia w przypadku śmierci osoby ubezpieczonej. Po zawarciu umowy Ubezpieczony udał się na urlop wypoczynkowy do jednego z zagranicznych kurortów narciarskich, w trakcie którego podczas jazdy na nartach doszło do jego nagłej i niespodziewanej śmierci. Jak ustalono w treści protokołu sekcji zwłok, przyczyną zgonu był masywny krwotok wewnętrzny spowodowany pęknięciem tętniaka rozwarstwiającego aorty piersiowej.

Nasz Mocodawca, będąc zgodnie z warunkami umowy osobą uprawnioną do odbioru świadczenia związanego ze śmiercią Ubezpieczonego, postanowił za pośrednictwem Kancelarii wystąpić do ubezpieczyciela o wypłatę należnego z tego tytułu odszkodowania. W imieniu Klienta dokonaliśmy zatem zgłoszenia szkody, przedstawiając materiał dowodowy dokumentujący wystąpienie przesłanek odpowiedzialności ubezpieczyciela oraz opatrując go stosownym wywodem prawnym. Po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego ubezpieczyciel odmówił spełnienia świadczenia, podnosząc, iż ustalony w sprawie stan faktyczny w jego ocenie nakazywał traktować stwierdzoną przyczynę zgonu jako nagłe zachorowanie, które w świetle OWU stanowiło przesłankę wyłączającą odpowiedzialność odszkodowawczą. Po rozpatrzeniu wniesionej reklamacji, ubezpieczyciel podtrzymał dotychczasowe stanowisko i ponownie odmówił spełnienia świadczenia.

PRZEBIEG PROCESU

Nasz Mocodawca postanowił nie dać za wygraną i wystąpić przeciwko ubezpieczycielowi na drogę sądową z powództwem o zapłatę. W imieniu Klienta przygotowaliśmy zatem pozew, w którym ponownie przedstawiliśmy argumentację przemawiającą za słusznością żądania zgłoszonego przez Powoda oraz zwróciliśmy uwagę na bezzasadność przeciwnego stanowiska ubezpieczyciela. W odpowiedzi na pozew ubezpieczyciel podniósł, iż jego zdaniem w sprawie nie miały miejsca okoliczności świadczące o wystąpieniu nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu postanowień umowy, a także że zaistniały okoliczności, które zgodnie z umową wyłączały jego odpowiedzialność, tj. nagłe zachorowanie oraz śmierć w wyniku długotrwałej choroby.

Spór w omawianej sprawie dotyczył zatem tego, czy w rzeczywistości zostały spełnione przesłanki pozwalające uznać zgon Ubezpieczonego za następstwo nieszczęśliwego wypadku, definiowanego w OWU jako „Nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w wyniku której Ubezpieczony – niezależnie od swojej woli – doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł”. W toku postępowania Powód wywodził, że okoliczności śmierci Ubezpieczonego w pełni odpowiadają tak określonej definicji, zaś zgodnie z określonymi w art. 65 Kodeksu Cywilnego regułami wykładni oświadczeń woli wszelkie ewentualne wątpliwości w tym zakresie należy interpretować na niekorzyść ubezpieczyciela, który opracował treść omawianych postanowień umownych. Wskazaliśmy zarazem na daleko idące nieścisłości w stanowisku ubezpieczyciela, który – jak wspomnieliśmy powyżej - z jednej strony podnosił, że zgon Ubezpieczonego nastąpił na skutek nagłego zachorowania, z drugiej zaś nakazywał traktować go jako następstwo długotrwałej choroby. Sąd przeprowadził dowód z opinii biegłego, który potwierdził nagły i niespodziewany charakter zgonu oraz ukryty i niezdiagnozowany przebieg choroby Ubezpieczonego, wykluczając zarazem możliwość uznania śmierci za następstwo nagłego zachorowania.

Po przeprowadzeniu postępowania sąd wydal wyrok, w którym oddalił powództwo, podnosząc, iż w jego ocenie nie zaistniały podstawy do uznania śmierci Ubezpieczonego na następstwo nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu nadanym przez postanowienia OWU. Po konsultacji z Mocodawcą zdecydowaliśmy się na wniesienie apelacji od tego orzeczenia, w której podważyliśmy argumentację i ocenę prawną sądu I instancji oraz zwróciliśmy uwagę na popełnione uchybienia natury procesowej. W treści apelacji podkreśliliśmy, że stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonego orzeczenia prowadzi do zniweczenia ochronnych i kompensacyjnych funkcji ubezpieczenia osobowego, stanowi zaprzeczenie celu, dla którego została zawarta umowa ubezpieczenia, a nadto pozostaje w sprzeczności z wynikającą z art. 5 Kodeksu Cywilnego klauzulą zasad współżycia społecznego.

Rozpoznający apelację sąd II instancji podzielił prezentowane w niej zarzuty, uznając je za w pełni uzasadnione. Zdaniem sądu odwoławczego sąd I instancji dokonał błędnej oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, zaś ustalone okoliczności faktyczne stanowiły uzasadnioną podstawę do uznania, że do śmierci Ubezpieczonego doszło na skutek nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu OWU. W okolicznościach rozpoznawanej sprawy za słuszne uznano także odwoływanie się przez Powoda do ukształtowanego dorobku judykatury odnoszącego się do następstw nieszczęśliwych wypadków przy pracy, a także tego typu przyczyn zgonu jak zawał serca. W rezultacie zaskarżony wyrok uległ zmianie, a żądanie Powoda zostało uwzględnione w całości.

DLACZEGO O TYM PISZEMY?

W pierwszej kolejności dlatego, że jak zawsze przy wygranej sprawie cieszy nas sukces procesowy naszego Klienta. Z szerszego punktu widzenia chcieliśmy również pokazać, że nadmiernie stosowana przez ubezpieczycieli praktyka odmawiania spełnienia świadczenia pod każdym pretekstem, który choćby w przybliżeniu można dopasować do postanowień OWU, często nie wytrzymuje konfrontacji z oceną sądu. Nasz Mocodawca, będąc przekonanym o słuszności swych racji i konieczności obrony przysługujących mu praw i interesów,  po dwóch  latach procesu, mimo niekorzystnego wyroku I instancji, ostatecznie uzyskał określone w umowie odszkodowanie, powiększone o należną sumę odsetek ustawowych. W sytuacji uzasadnionych wątpliwości co do rzetelności przeprowadzonego przez ubezpieczyciela postępowania likwidacyjnego warto zatem wdać się w spór, by mieć szansę na przedstawienie niezależnemu sądowi argumentów mogących stanowisko ubezpieczyciela skutecznie podważyć. Przedstawiona sprawa jest tego najlepszym przykładem.