ODSZKODOWANIE Z TYTUŁU ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO czyli jak skutecznie wykorzystać postanowienia OWU
Na rynku
powszechnie oferowany jest szereg produktów ubezpieczeniowych, których
elementem jest przejęcie przez ubezpieczyciela odpowiedzialności na wypadek
śmierci. Stosowany w tym zakresie mechanizm polega na tym, że w przypadku
ziszczenia się wypadku ubezpieczeniowego skutkującego śmiercią osoby
ubezpieczonej, ubezpieczyciel zobowiązuje się do wypłaty pewnej sumy pieniężnej,
zwykle określanej jako gwarantowana suma świadczenia. Rzecz jednak w tym, że tego
rodzaju wypłata, mimo swej nazwy, zazwyczaj nie ma charakteru bezwarunkowego,
zaś szczegóły odpowiedzialności ubezpieczyciela określone są w Ogólnych
Warunkach Ubezpieczenia (OWU). Warunki te są z kolei niejednokrotnie wykorzystywane przez ubezpieczycieli nie do
tego, by spełnić umówione świadczenie, lecz do tego, by określonej w umowie
odpowiedzialności uniknąć. Powyższy stan rzeczy doskonale ilustruje sprawa
naszego Mocodawcy, który jakiś czas temu zwrócił się o pomoc w uzyskaniu
odszkodowania od ubezpieczyciela.
PODSTAWA SPORU
W stanie
faktycznym omawianej sprawy Ubezpieczony zawarł umowę ubezpieczenia od
następstw nieszczęśliwych wypadków, która przewidywała m.in. wypłatę
świadczenia w wysokości 100% sumy ubezpieczenia w przypadku śmierci osoby
ubezpieczonej. Po zawarciu umowy Ubezpieczony udał się na urlop wypoczynkowy do
jednego z zagranicznych kurortów narciarskich, w trakcie którego podczas jazdy
na nartach doszło do jego nagłej i niespodziewanej śmierci. Jak ustalono w
treści protokołu sekcji zwłok, przyczyną zgonu był masywny krwotok wewnętrzny
spowodowany pęknięciem tętniaka rozwarstwiającego aorty piersiowej.
Nasz
Mocodawca, będąc zgodnie z warunkami umowy osobą uprawnioną do odbioru
świadczenia związanego ze śmiercią Ubezpieczonego, postanowił za pośrednictwem
Kancelarii wystąpić do ubezpieczyciela o wypłatę należnego z tego tytułu
odszkodowania. W imieniu Klienta dokonaliśmy zatem zgłoszenia szkody,
przedstawiając materiał dowodowy dokumentujący wystąpienie przesłanek
odpowiedzialności ubezpieczyciela oraz opatrując go stosownym wywodem prawnym.
Po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego ubezpieczyciel odmówił
spełnienia świadczenia, podnosząc,
iż ustalony w sprawie stan faktyczny w jego ocenie nakazywał traktować
stwierdzoną przyczynę zgonu jako nagłe zachorowanie, które w świetle OWU
stanowiło przesłankę wyłączającą odpowiedzialność odszkodowawczą. Po
rozpatrzeniu wniesionej reklamacji, ubezpieczyciel podtrzymał dotychczasowe
stanowisko i ponownie odmówił spełnienia świadczenia.
PRZEBIEG PROCESU
Nasz
Mocodawca postanowił nie dać za wygraną i wystąpić przeciwko ubezpieczycielowi
na drogę sądową z powództwem o zapłatę. W imieniu Klienta przygotowaliśmy zatem
pozew, w którym ponownie przedstawiliśmy argumentację przemawiającą za
słusznością żądania zgłoszonego przez Powoda oraz zwróciliśmy uwagę na
bezzasadność przeciwnego stanowiska ubezpieczyciela. W odpowiedzi na pozew
ubezpieczyciel podniósł, iż jego zdaniem w sprawie nie miały miejsca
okoliczności świadczące o wystąpieniu nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu
postanowień umowy, a także że zaistniały okoliczności, które zgodnie z umową
wyłączały jego odpowiedzialność, tj. nagłe zachorowanie oraz śmierć w wyniku
długotrwałej choroby.
Spór w
omawianej sprawie dotyczył zatem tego, czy w rzeczywistości zostały spełnione
przesłanki pozwalające uznać zgon Ubezpieczonego za następstwo nieszczęśliwego
wypadku, definiowanego w OWU jako „Nagłe zdarzenie wywołane przyczyną
zewnętrzną, w wyniku której Ubezpieczony – niezależnie od swojej woli – doznał
uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł”. W toku postępowania Powód
wywodził, że okoliczności śmierci Ubezpieczonego w pełni odpowiadają tak
określonej definicji, zaś zgodnie z określonymi w art. 65 Kodeksu Cywilnego
regułami wykładni oświadczeń woli wszelkie ewentualne wątpliwości w tym
zakresie należy interpretować na niekorzyść ubezpieczyciela, który opracował
treść omawianych postanowień umownych. Wskazaliśmy zarazem na daleko idące
nieścisłości w stanowisku ubezpieczyciela, który – jak wspomnieliśmy powyżej -
z jednej strony podnosił, że zgon Ubezpieczonego nastąpił na skutek nagłego
zachorowania, z drugiej zaś nakazywał traktować go jako następstwo długotrwałej
choroby. Sąd przeprowadził dowód z opinii biegłego, który potwierdził nagły i
niespodziewany charakter zgonu oraz ukryty i niezdiagnozowany przebieg choroby
Ubezpieczonego, wykluczając zarazem możliwość uznania śmierci za następstwo
nagłego zachorowania.
Po
przeprowadzeniu postępowania sąd wydal wyrok, w którym oddalił powództwo,
podnosząc, iż w jego ocenie nie zaistniały podstawy do uznania śmierci
Ubezpieczonego na następstwo nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu nadanym przez
postanowienia OWU. Po konsultacji z Mocodawcą zdecydowaliśmy się na wniesienie
apelacji od tego orzeczenia, w której podważyliśmy argumentację i ocenę prawną
sądu I instancji oraz zwróciliśmy uwagę na popełnione uchybienia natury
procesowej. W treści apelacji podkreśliliśmy, że stanowisko wyrażone w
uzasadnieniu zaskarżonego orzeczenia prowadzi do zniweczenia ochronnych i
kompensacyjnych funkcji ubezpieczenia osobowego, stanowi zaprzeczenie celu, dla
którego została zawarta umowa ubezpieczenia, a nadto pozostaje w sprzeczności z
wynikającą z art. 5 Kodeksu Cywilnego klauzulą zasad współżycia społecznego.
Rozpoznający
apelację sąd II instancji podzielił prezentowane w niej zarzuty, uznając je za
w pełni uzasadnione. Zdaniem sądu odwoławczego sąd I instancji dokonał błędnej
oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, zaś ustalone okoliczności faktyczne
stanowiły uzasadnioną podstawę do uznania, że do śmierci Ubezpieczonego doszło
na skutek nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu OWU. W okolicznościach
rozpoznawanej sprawy za słuszne uznano także odwoływanie się przez Powoda do
ukształtowanego dorobku judykatury odnoszącego się do następstw nieszczęśliwych
wypadków przy pracy, a także tego typu przyczyn zgonu jak zawał serca. W
rezultacie zaskarżony wyrok uległ zmianie, a żądanie Powoda zostało
uwzględnione w całości.
DLACZEGO O TYM PISZEMY?
W pierwszej
kolejności dlatego, że jak zawsze przy wygranej sprawie cieszy nas sukces
procesowy naszego Klienta. Z szerszego punktu widzenia chcieliśmy również
pokazać, że nadmiernie stosowana przez ubezpieczycieli praktyka odmawiania
spełnienia świadczenia pod każdym pretekstem, który choćby w przybliżeniu można
dopasować do postanowień OWU, często nie wytrzymuje konfrontacji z oceną sądu. Nasz
Mocodawca, będąc przekonanym o słuszności swych racji i konieczności obrony
przysługujących mu praw i interesów, po
dwóch latach procesu, mimo
niekorzystnego wyroku I instancji, ostatecznie uzyskał określone w umowie
odszkodowanie, powiększone o należną sumę odsetek ustawowych. W sytuacji uzasadnionych
wątpliwości co do rzetelności przeprowadzonego przez ubezpieczyciela
postępowania likwidacyjnego warto zatem wdać się w spór, by mieć szansę na
przedstawienie niezależnemu sądowi argumentów mogących stanowisko
ubezpieczyciela skutecznie podważyć. Przedstawiona sprawa jest tego najlepszym
przykładem.